ANALGESIE

Dans nos protocoles Analgésie, il n'existe rien d'autre que le perfalgan et le profénid. Pourtant nous avons actuellement tous dans les VSAV du nubain qui ne pose pas de problèmes majeurs. Même si le patient devait ensuite avoir de la morphine (il suffirait alors d'augmenter les doses pour limiter l'effet antagoniste). Ou alors il faudrait disposer de morphine directement... Ce qui pose tous les problèmes que l'on sait: stockage, utilisation, etc....
Bref, pourquoi n'utilise t-on jamais ce fameux Nubain ??

A mon humble avis, tu as toi même donné la réponse : Nubain à ne pas utiliser si l'on pense qu'il faudrait administrer dans un 2ème temps un morphinique agoniste (ex : polytraum susceptible d'être rapidement op) et sa durée d'action est quand même de 3 à 8 heures selon si tu l'injecte en IV/ IM /SC... Et la 1ère intéraction médicamenteuse avec les morphinique agoniste = diminution de l'effet antalgique.
Et augmenter la dose des morphiniques hum hum sans médecin et matériel adéquat !! dépression respi, hTA, hypothermie et coma profond
Tu serais vite en surdosage ...

Ton analyse est pertinente et a le mérite de mettre le doigt sur ce problème d'interaction. Mais je voudrais juste souligner la fin de ton message ("Et augmenter la dose des morphiniques hum hum sans médecin et matériel adéquat !! "). Sans prendre position pour ou contre l'usage de la morphine par les ISP, je voudrais tout d'abord dire que le matériel adéquat est présent dans nos VSAV. Ensuite, nous agissons sur protocole d'urgence et en relation avec la régulation du 15, donc si une antalgie modérée aux morphiniques ne suffisait pas, pas question d'augmenter les doses sans renfort médical... Nous savons tous et toutes qu'un renfort médical n'est pas toujours aisé à obtenir dans les meilleurs délais (que ce soit médecin SMUR ou SP) mais il faut savoir l'attendre néanmoins quand il est nécessaire... La prise en charge de la douleur en préhospitalier reste problèmatique et complexe...

D'accord avec vos remarques, néanmoins pour un traumatisé simple.. genre un fracture cheville banale ou autre, je peux vous affirmer que les délais avant l'OP sont souvent très long (genre plusieures heures APRES l'hospitalisation) donc ce médicament de surcrois PRESENT dans les VSAV peut trouver une place.... sinon la question que l'on peut légitimement se poser: que fait donc ce médoc dans le VSAV ? Pour ce qui est de l'augmentation des doses, il est clair que cela se fait en titration c'est à dire en respectant aussi les paramètres vitaux: fréquence respi. quand à la baisse de l'effet antalgique, il n'intervient que dans le cas du Nubain APRES avoir donné de la morphine. Si tu donnes la morphine après le Nubain, oui il faut réoccuper les recepteur Mµ et donc en balancer un peu plus, mais je vois pas vraiment de danger. Quand au comas profond, etc... j'ai jamais vu ça avec une titration, j'en ai même fait jusquà 30mg sur 45minutes sans effets notables... Pour infos certains médecins du Samu utilisent même du Sufenta (mille fois plus puissant que morphine) sur des patients conscients non intubés à visée antalgique uniquement et sans soucis majeurs. Le tout est de savoir ce que l'on fait.
Sur ce qui est de la douleur en préhospitalier, elle est parfois au coeur même de l'urgence vitale...ex: infarctus.

vos remarques se défendent, mais moi même IDE réa depuis 6 ans et IDE smur depuis 5 ans ainsi que IDE ISPV depuis 2 ans, j'ai pu tester le système et mon expérience sur 11 années n'était pas toujours aussi positive avec le mélange des deux produits ou l'excès de dose avec la morphine ...
Je pense qu'en tant que ISPV, même si l'on travaille sur protocole et "accord 15", il y a quand même des compétences à ne pas dépasser.

Juste pour dire que : je pense que certains médicaments doivent être utilisés uniquement par des équipes "samu/smur" et ne pas être utilisé sur déléguation.
La douleur en pré hospitalier ne se discute pas elle va de surcroit, mais par des équipes spécialisées.
Enfin c'est mon avis...

Restons avec des produits Prodaf/profénid... De toute façon si la douleur est vraiment plus importante, c'est souvent que le problème du patient peut l'être aussi !
Et pour l'IDM, ce n'est pas au ISPV de paramédicaliser seul ce type de patient. De toute façon il faut un ECG conforme et nous ne disposons pas de ce type d'appareil ni de fax embarqué pour l'instant.
Restons dans une certaine mesure dans notre domaine ! Je suis pour l'évolution et la progression mais pas pour la révolution !! Du moins dans l'état actuel des choses

Ce qui ne répond toujours pas à la question.... le NUBAIN a t-il une place dans le VSAV ...?? car tu as déja vu un médecin du smur l'utisier ..??? LOL si douleur importante, ils prennent systematiquement un morphinique.

Si je pense que j'ai répondu à la question !!! Mais soyons alors plus clair : Pas de nubain sur les vsav !

et oui j'ai déjà vu des médecins smur l'utiliser... ET OUI cela arrive. Je pense que tu ne connais pas toutes les façons de travailler du département quand même... Et il n'y a pas une suele façon de faire.

Tu as l'air assez catégorique "INVITE" (tu pourrais au moins d'identifier... question de courtoisie) dans tes affirmations. La question était ouverte pour une réflexion pas pour une joute. Si le Nubain est présent sur les VSAV (et il l'est)... pourquoi ne l'utilise t-on pas plus ? Nous en sommes encore au stade de l'analgésie stade 1 ou 2 alors que certaines douleurs méritent meilleur traitement. Mais après tout il suffit de demander à la régulation SMUR de pouvoir faire avec ce que tu as... Sinon il faut demander à notre pharmacienne pourquoi on a ce médicament disponible. Ma question s'arrêtait là, pas sur le fond de la compétence ISPV... et qui a le droit de faire quoi. Après tout j'espère que chacun sait ce qu'il fait lors d'intervention.
Effectivement, dans ta grande expérience, ("mon expérience sur 11 années n'était pas toujours aussi positive avec le mélange des deux produits") par curiosité pure, peux-tu nous dire quels étaient les problèmes rencontrés, cela nous aiderait à comprendre.

petite explication du médecin-chef :
le NUBAIN est le seul morphinomimétique injectable en dotation sur les VSAV. La dispensation de morphine ou de sufentanyl est particulièrement délicate tant que la PUI n'est pas officiellement enregistrée ( c'est ne affaire de moins de 3 mois ...).
Le NUBAIN ne peut être actuellement employé que par les médecins SP et SMUR et c'est dans cet objectif qu'il est dispensé (depuis 1996 si mes souvenirs sont exacts). C'est un produit utile A DEFAUT de morphine, les deux produits imposant le recours à la TITRATION.

L'effet antagoniste , réalité pharmacologique, est en fait cliniquement peu marqué : je n'ai jamais eu besoin d'augmenter les doses de fentanyl, ou sufentanyl après administration de nubain, mais il s'agissait toujours de morphinomimétiques d'anesthésie, donc d'affinité Mu très élevée. C'est une notion à apporter au médecin receveur le jour où il vous fait le reproche d'avoir employé un agoniste partiel.

CCL : les protocoles évolueront encore...patience...mais on ne peut pas faire tout en free-lance, même pas les médecins !!!

ah ben là c'est clair....

merci Docteur

ps: bon promis je pose moins de questions.....

non, au contraire, il n'y a pas de questions connes (ou exceptionnellement) et le forum est un excellent moyen de débattre et d'expliquer... on ne se voit pas tout les jours, malheureusement

Entièrement d'accord et c'est l'occase par ce message (et donc pour ceux qui scrutent le forum régulièrement à la recherche de nouveaux messages) de les encourager à en poser....!!!! même en période de vacances...

Bonjour à tous et toutes.
Je ne suis pas encore ISP mais le sujet de mon mémoire concernant la prise en charge de la douleur par l'ISP, je me permet une petite intervention sur le Nubain.
Certes dans le Bas Rhin le protocole douleur propose l'utilisation de Perfalgan, de Profenid et de Spasfon.
Mais dans le département de Meurthe et Moselle, ils ne proposent pas de réponse graduée à la prise en charge de la douleur. Il n'y a qu'un protocole pour les douleurs sévères de l'adulte, n'utilisant que le Nubain à raison d'une 1/2 amp si la victime fait - de 50kg et 1 amp si la victime fait + de 50kg.
Donc, le Nubain est bien utilisé dans le VSAV sur protocole, mais pas dans le Bas Rhin.

Bonjour à tous,

Alors dans mon petit sdis actuellement nous utilisons perfalgan 1g sur protocole (EVS ou EVA >4)

Mais souvent pas suffisament efficace...

Alors a la rentrée nous devons passer à la morphine en titration, certes la morphine comme stupéfiant nous a posé quelques soucis.
Mais une formation sera réalisée afin de valider ce nouveau protocole.

Pour ce qui est du nubain, je ne connais pas les raisons mais il a été écarté du choix...

D'autant plus que chez nous les VSAV sont vides (en médicaments !)
Voilà

legnome67 : ça par contre, ça me parait "light" comme prise en charge. Que signifie une douleur sévère (EN ou EVA à combien ??) De plus, le vrai soucis du Nubain que j'ai pu observer en l'utilisant assez souvent en Post-Op est liée au fait qu'on veuille le passer rapidement pour soulager une douleur, hors c'est un produit qu'il faut passer assez lentement (15-20 minutes réels) pour éviter l'apparition de nausées, vomissements et sueurs (très souvent) et d'une tachycardie. De plus 20mg de Nubain c'est parfois beaucoup (notament les personnes agées), et même 10mg pour les moins de 50Kg ?? J'espère que ya une poso enfant car balancer 10mg... c'est parfois pas annodin. Alors pas d'autres thérapeutiques ?
Bref, la titration morphine me parait vraiment le choix de prédilection dans le cadre d'une réponse graduée. Mais en s'assurant de l'utilisation d'éléments OBJECTIFS => l'Echelle numérique ou Visuelle pour adapter la prise en charge.
Avis médical ???? (je crois que notre médecin chef est en vacances, faudra attendre....)

j'ai la copie du protocole sous les yeux, alors:
"Douleur sévère de l'adulte (douleur responsable d'une agitation ou gênatn toute manipulation, interrogatoire ou examen).
Etape secouriste:immob efficace (si besoin), respect de la position antalgique, O2 en inhalation à 15l/mn
"Le protocole est réalisé sur prescription du médecin régulateur"
VVP NaCl 0.9% 500ml
Vérif absence allergie, glasgow 15, absence diff respi
Nubain en IVD lente victime <50kg 1/2 amp
>50kg 1 amp
Surveillance

Surveillance attentive de la victime dans les premières minutes de perfusion du traitement. En cas de survenue de quelque effet délétère (nausées, éruption cutanée, tr conscience, diff respi) interrompre la perfusion et contacter le médecin régulateur"

Et il n'y a pas d'autre protocole douleur que celui ci.

je comprends pas tout non plus.... l'O² à 15l comme antalgique ?? Faudra m'expliquer.
Par contre il existe aujourd'hui d'autres antalgiques de palier I assez interressants comme les anti-Cox2 que l'on utilise de plus en plus en hospitalier (comme le Dynastat). Qui a déjà utilisé ce médicament ? De ma maigre expérience, il est très bien adapté pour remplacer le profénid avec moins de risques d'apparitions d'effets secondaires et indésirables que le Profénid (Contre indiqué si hypoTA ou hypovolémie, risques multiples: allergiques, neurologiques, rénaux,hématologiques, cutanés, gastro-intestinaux). De plus, l'acupan se rélève un puissant antalgique central assez peu usité aussi.
Question annexe: nous n'avons que des antalgiques de palier I actuellement, et peut être un jour, un antalgique de niveau III (morphine ou Nubain) mais rien entre les deux, comme le Topalgic.

Et voilà bien la preuve que la confrontation des différentes expériences fait avancer les choses ,en résumé le bas-rhin propose une réponse échelonnée niveau 1et 2 sur protocole mais n'a pas encore de protocole pour le NUBAIN alors quand moselle c'est l'inverse . On va bien finir par se rejoindre ce n'est qu'une question de temps,mais intellectuellement parlant je préfère la démarche du SSSM 67 qui est plus progressive et part d'une réponse adaptée à une situation algique évaluée ( c'est chauvin ! )

Salut,

Je tombe sur ce post en parcourant le forum ey je regrette de ne pas l'avoir vu avant

Dans le sdis 11 nous utilisons le Nubain a raison d'un dose maximale de 0.3 mg /kg pour toute EVA >4 et le perfalgan + profenid pour les EVA < 4

Malgre qq reticences de certains medecins du SMUR et du SAU
ce n'est plus le cas aujourd'hui pour le plus grand bonheur de nos victimes

Quant aux effets secondaire de la Nalbuphine il peuvent etre limités par la titration de cette derniere